2025年，在县委、县政府的坚强领导下，县医保局始终坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕全县中心工作，履职尽责、担当有为、锐意进取、改革创新，各项工作稳步推进，为全县民生事业发展贡献了医保力量。现将2025年工作总结及“十五五”时期和2026年工作打算汇报如下。

一、2025年工作总结

（一）强化政治引领，全面从严治党向纵深推进。强化政治机关建设，严格落实“第一议题”制度，开展“第一议题”学习49次，强化铸魂赋能，累计开展党组理论学习中心组5次，主题党日活动5次，专题学习11次，研讨交流11次，实地教学1次。扛牢主体责任，狠抓巡察整改落实，24个面上问题全部整改完成；抓牢意识形态工作，妥善处理12345热线工单480余件，办结信访件4件，意识形态领域总体态势平稳可控。推进支部标准化建设，年内完成支部换届调整工作，打造“人民在我心中”党建品牌，推动党建与业务深度融合。深化正风肃纪，常态化开展廉政警示教育，引导党员干部知敬畏、存戒惧、守底线。严格执行“三重一大”议事规则，累计向派驻纪检监察组报送“三重一大”事项195条。

（二）聚焦筹资管理，基本医保覆盖网持续巩固。扎实推进全民参保工作，2025年，全县基本医疗保险参保目标人数98.15万人，其中，全县参保职工15.66万人，全县参保居民81.85万人，总体参保率达到99.23%，占常住人口的105.61%，基本实现应保尽保。

（三）严格待遇落实，群众医保获得感稳步提升。一是做实基本医疗保障，一方面，落实基本医保住院报销待遇，今年以来，累计报销21.28万人次；另一方面，提高普通门诊待遇水平，累计报销229.82万人次。二是强化门诊慢特病保障，执行门诊慢特病病种目录及认定标准，落实门诊药品单独支付政策，今年以来，累计审批慢特病资格认定11955人次，报销20.09万人次。三是发挥医疗救助托底作用，今年以来，累计救助14.84万人次。四是落实生育支持政策，今年以来，累计报销1921人次，为1737人发放生育津贴。五是推进长护保险工作，2025年新评定58人，目前共有享受待遇人员431人，持续为失能人员提供保障。六是巩固集采“三进”成果，集采中选产品实现全县定点医药机构100%全覆盖，参保群众可就近享受质优价宜的药品服务。

（四）保持高压态势，扎实推进专项整治取得实效。以医保基金安全规范为目标，构建全链条基金安全防控机制。一是在事前预防上精准发力，开展政策宣传和警示教育，不断规范基金使用行为；发挥智能监控系统事前提醒作用，从源头减少违规行为的发生。二是在事中审核上提质增效，依托智能审核系统，健全“初审-复审-终审”三级审核机制，累计审核确认DRG和智能监控违规疑点数据11006条。三是在事后处置上强化震慑，截至目前，对全县365家定点零售药店、定点诊所及34家定点医疗机构实现监督检查全覆盖，向纪委、公安、卫健、市场监管等部门移交各类问题线索涉及28家、4人次，“不敢骗、不能骗、不愿骗”的基金安全防线进一步巩固。

（五）夯实经办管理，群众办事满意度持续提升。围绕“高效办成一件事”和县政府“办好一件事”，扎实做好医保服务文章，通过多项便民举措有效实现办事方式多元化、流程最优化、材料最简化、成本最小化的目标。在具体便民举措方面，推进市域通办，27个医保经办政务服务事项均实现市本级、各县区之间跨区域通办。推行网办掌办，参保登记、参保信息查询、医保关系转移等高频事项可办率达到100%。推进异地就医，参保群众可在异地直接结算报销，方便省心，我县跨省异地就医住院直报结算率达到95.12%，位居全市前列。实施“免申即享”，参保职工无需提交材料即可享受生育津贴、产前检查费报销等待遇，共有908人通过“免申即享”享受生育待遇。健全服务体系，依托253家医保工作站（点）建成县-乡-村三级医保服务体系，打造“15分钟医保服务圈”，参保群众可就近享受医保服务。巩固院端服务，参保群众在院可享受医保报销、政策咨询、帮办代办等一站式服务。推进个人账户家庭共济，参保职工通过绑定家庭成员，个人账户资金可支付近亲属看病购药合规费用，实现共济使用。优化参保服务，新生儿凭出生医学证明即可参保，实现出生即享医保待遇。

（六）强化信息支撑，智慧医保建设加速推进。一是强化智慧监管，全面推进药品追溯码监管应用，全县追溯码扫码率达99%，位居全市前列，今年以来，累计审核追溯码疑点数据11.74万条，为精准打击“回流药”、串换医保药品以及假药问题筑牢了数据堤坝；二是推进医保码全流程应用，参保群众通过手机扫码或刷脸即可实现结算报销，极大提升了就医效率，目前医保电子凭证结算率达66.46%，移动支付结算率达13.48%，均位居全市前列。

二、2026年工作计划

（一）持续强化政治建设。严格落实“第一议题”制度，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，着力加强党员干部思想政治教育和党性锻炼。推动党建与医保业务深度融合，打造忠诚干净担当的医保干部队伍，以高质量党建引领医保事业高质量发展。

（二）持续推进全民医保。落实参保激励约束政策，持续推进参保扩面，加强参保人员动态管理，巩固扩大基本医保覆盖率，确保全县基本医保参保率稳定在95%以上。

（三）持续强化基金监管。构建全链条基金安全防控机制，将基金监管贯穿事前、事中、事后全过程，进一步压实定点医药机构自我管理主体责任，深化部门协同联动，常态化开展专项整治，推动监管从“事后查处”向“全流程防控”转变。

（四）持续强化政策落实。巩固医疗保障制度体系，贯彻执行职工医保门诊共济保障改革、基本医保待遇保障、长护保险等待遇政策，进一步减轻群众就医负担。做好医疗救助对象资助参保和分类救助政策的落实，筑牢民生保障底线。

（五）持续强化宗旨意识。坚持以人民为中心的发展思想，持续推进“高效办成一件事”改革，落实医保便民服务举措，提升医保服务便捷化水平。常态化开展医保政策宣传，着力提升群众知晓度。

沂水县医疗保障局

2026年1月20日

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