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许青峰、田宝燕委员：

你们提出的《关于构建“医院-乡镇-村居”三级协同慢特病管理系统，提升全民健康水平的建议》收悉，现答复如下：

一是加快构建三级协同管理体系

明确县级医院牵头管总、乡镇卫生院枢纽执行、村卫生室网底筛查的职责分工，建立“村发现、乡管理、县兜底”闭环责任链条，实现慢特病患者全程管理、连续服务、无缝衔接。

二是推进信息平台整合升级

依托全县全民健康信息平台，以居民身份证号为唯一标识，建设慢病动态档案模块，实现村、乡、县三级数据共享、一人一档。对血压、血糖等高危指标设置自动预警，及时推送处置提醒，提升管理智能化水平。

三是全面推行“村医+家属”双协管

在家庭医生签约服务中，同步确定家庭健康协管员，支持群众通过微信上传自测数据，系统自动开展健康提醒，形成专业服务与亲情监督相结合的管理模式，提升居家健康管理实效。

四是强化基层队伍能力建设

持续开展“微培训+微测试”赋能行动，由县级医院定期制作实用培训视频，组织村医线上学习考核，同步开展基层巡诊带教，不断提升基层慢特病筛查、随访、用药指导能力。

五是完善配套保障政策

落实慢特病长期处方、双向转诊、医保报销等政策，优化药品供应与配送服务，推进慢特病认定、报销、随访一站式办理，切实提升群众就医获得感与满意度。

下一步，县卫健局将进一步明确任务清单、责任分工和时间节点，加快推进三级协同慢特病管理系统落地见效，全力提升全县慢特病管理水平与全民健康保障能力。

沂水县卫生健康局

2026年6月12日

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