农村五保供养对象核查登记表
乡镇（街道） 社区（村） 年 月 日
户主姓名
性别
年龄
身份证号
家庭人口
身体状况
□ 自理 □半自理□失能
劳动能力状况
□ 有 □一般 □无
家庭年收入（元）
其他家庭成员
姓 名
与户主关系
健康状况
从业状况
被调查人（五保户）签名（手印）：
（社区）村两委干部签名：
乡镇（街道）工作人员签名：
备注：（1）“其他家庭成员”栏：除户主外，无其他家庭成员的，此项不填；（2）从业状况：种植、养殖、加工、务农、其他。
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