中共沂水县委、沂水县人民政府：

2025年，沂水县医疗保障局深入贯彻落实习近平法治思想，紧紧围绕全县关于法治政府建设的部署要求，将法治政府建设贯穿医保基金监管、医保经办服务、医保政策宣传全过程，持续推进依法行政、严格公正文明执法，不断提升医保工作制度化、法治化、规范化水平。现将2025年度法治建设工作报告如下。

一、2025年工作开展情况

（一）以政治建设为引领，扛牢法治建设主体责任。始终把学习贯彻习近平法治思想作为首要政治任务，将其纳入“第一议题”、党组理论学习中心组学习，通过集中学习、专题研讨等形式，引导全体党员干部深刻领会核心要义，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。坚持党对法治建设工作的全面领导，主要负责人认真履行法治建设第一责任人职责，将法治思维、法治方式融入医保工作各个环节，坚持依法行政、依法决策，主动谋划落实法治建设各项任务，与业务工作同部署、同推进、同落实，并定期报送年度述法情况；班子成员严格落实“一岗双责”，在日常工作中坚决不随意插手具体案件处理，不逾越法治底线红线，确保医保各项工作始终在法治轨道上运行。

（二）以学用结合为抓手，持续夯实法治思想根基。健全常态化学习制度，坚持领导干部带头学法，结合深入贯彻中央八项规定精神学习教育，深入学习党内法规，将《中华人民共和国宪法》《民法典》等法律作为支部“三会一课”、主题党日、固定学习日等集体学习的重要内容，2025年，组织专题学习8次，党组书记讲授执法专题党课1次，推动法治理念入脑入心。强化执法队伍素养提升，开展执法教育整顿活动，制定并实施年度行政执法业务培训计划，围绕《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规及执法程序规范进行培训，在全局范围内组织行政执法专题测试，组织3名执法人员参加全县公共法律知识和专业知识测试，不断提升执法人员的法治素养和执法能力水平。

（三）以提质增效为目标，提升执法规范化水平。一是完善执法制度机制。发挥法律顾问作用，在医保服务协议签订、执法案件办理、复杂纠纷调处等工作中，主动征询法律顾问专业意见，充分发挥其在合法性审查、风险预判、争议化解等方面的专业优势，为各项工作合规开展提供坚实法律支撑；健全案审委员会制度，印发《关于调整沂水县医疗保障局行政执法案件审核委员会的通知》，对重大行政执法案件实行集体会审，2025年，召开案审会议3次，集体审议重大案件8起；强化法制审核，明确由具有法律专业背景的人员担任法制审核人员，建立由法制人员初审、法制部门分管负责人复核的二级审核制度，充分发挥法制审核监督作用。二是深化涉企执法规范行动。制定年度基金监管稽核工作计划，严格执行行政执法“三项制度”，强化“涉企行政检查平台”推广应用，推动执法行为全程留痕、规范透明；推行“一张表单”检查，编制医保执法检查表单，实现“依单检查、规范检查”。三是健全分级分类监管机制。全面推进定点医药机构医保信用评价，对全县35家定点医疗机构、297家定点零售药店、59家定点诊所实施分级分类监管，明确不同等级机构的检查频次、监管重点，提升监管精准度。四是强化部门协同。充分发挥医保基金监管联席会议制度作用，会同卫健、市场监管、公安、纪检监察等部门开展联合执法、联合检查，健全问题线索双向移送机制，“一案多查、一案多处、齐抓共管”的工作格局全面形成。

（四）以责任落实为依托，构建全方位普法格局。全面落实“谁执法谁普法”“谁服务谁普法”责任制，主要负责人认真履行普法主体责任，制定普法年度工作计划及责任清单，领导班子成员严格落实“一岗双责”，科室负责人直接抓落实，形成层层抓执行、抓落实的普法责任体系。创新普法宣传形式，构建全方位、多层次、广覆盖的普法宣传格局，充分利用“基金监管集中宣传月”“宪法宣传月”等活动，通过悬挂横幅、发放宣传手册等形式，开展多种形式的普法宣传活动；实现基层宣讲全覆盖，组建宣讲团队，分批次深入18个乡镇开展医保政策法规宣讲，2025年累计开展宣讲活动253场次，覆盖乡镇群众及基层医务人员7000余人次，有效提升了基层医保政策法规知晓率。

（五）以专项整治为重点，筑牢基金安全防线。创新智能监管手段，药品追溯码应用不断深化，全县扫码率达98.83%，为精准打击“回流药”、串换医保药品以及假药问题筑牢了数据堤坝；智能监控系统持续发力，实现了从事后被动监管向事前、事中主动预警的转变。全面深化专项整治，在全县范围内开展医保基金管理突出问题专项整治，联合法院、检察院、公安等8部门制定《沂水县医保基金管理突出问题专项整治实施方案》，成立工作专班，以“零容忍”态度，坚决打击定点医药机构违法违规使用医保基金问题和欺诈骗保行为，医保基金安全运行环境得到深度净化。

（六）以群众需求为导向，不断优化经办服务水平。围绕“高效办成一件事”和县政府“办好一件事”，扎实做好医保服务文章，助力优化营商环境。推进市域通办，27个医保经办政务服务事项均实现市本级、各县区之间跨区域通办，办结率达100%。推行网办掌办，参保登记、参保信息查询、医保关系转移等高频事项可办率达100%。推进异地就医，参保群众可在异地直接结算报销，跨省异地就医住院直报结算率达到95.12%，位居全市前列。健全服务体系，依托253家医保工作站（点）建成县-乡-村三级医保服务体系，打造“15分钟医保服务圈”，参保群众可就近享受医保服务。

二、推进法治政府建设存在的不足和原因

2025年，县医保局虽然在法治政府建设方面取得了一定的成绩，但仍存在一些不足之处：

（一）学法用法深度不够，法治运用能力有待提升。部分党员干部学法主动性不足，满足于完成集中学习任务，缺乏利用业余时间钻研医保领域法律法规、政策文件的自觉性，对新修订的医保法规条文理解不深、把握不准。学用转化衔接不畅，面对医保基金监管中的新型违法违规行为、复杂信访投诉纠纷等实际问题时，仍习惯沿用传统工作思路，运用法治思维预判风险、用法治方式破解难题的能力不足，未能充分发挥法治对医保工作的引领保障作用。

（二）执法队伍建设不足，执法专业能力有待提升。目前，全县共有900多家定点医药机构，监管面广量多，执法人员与任务量不匹配；且当前欺诈骗保行为愈发隐蔽、复杂，对执法专业性提出更高要求，而现有队伍中具备医学、法律等专业背景的人员稀缺，专业互补不足，工作合力薄弱。部分执法人员对医保政策法规理解不深，现场核查、证据固定等执法技巧及应急处置能力欠缺，加之常态化专业培训针对性不足，难以精准应对各种违法情形，影响了执法效能的提升。

（三）普法宣传质效不高，普法精准化有待提升。普法宣传仍较多依赖传统方式，新媒体宣传的创新性不足，对青年群体、新业态从业者等重点人群的吸引力不强。普法精准度不足，未能结合不同群体需求“量身定制”宣传内容，对参保群众、定点医药机构工作人员、基层医保经办人员的普法侧重点不明确。此外，偏远乡镇、村社普法力量薄弱，宣传频次少、覆盖范围有限，存在一定的死角和盲区，普法宣传的力度和效果有待提高。

三、2026年度工作打算

（一）深化法治学习教育，提升法治素养和运用能力。结合医保工作实际，制定年度学法计划，推动法治教育常态化、制度化。创新学习方式，强化法治思维和法治理念运用，提高学法主动性。坚持学用结合，注重学习成果转化，不断提高党员干部依法履职本领。

（二）加强执法队伍建设，提升执法专业化水平。强化专业培训，邀请法律专家、医保业务骨干、上级部门业务能手开展专题培训，组织执法人员参加上级部门组织的培训交流活动，学习先进县区经验做法，不断提升执法人员专业素养和执法水平。

（三）创新普法宣传方式，提升普法精准化实效。注重说理与实践相结合、线上与线下相结合，既要利用横幅、宣传折页、明白纸等宣传物料做好线下宣传，又要利用各级融媒体平台等途径进行线上宣传；在做好日常宣传的同时，结合重要时间节点开展形式多样的普法宣传活动，不断拓宽普法宣传途径、平台和载体。

（四）深化基金常态化监管，提升监管法治化效能。强化协同联动，常态化开展联合检查、联合执法，推动“行纪刑”有效衔接，构建协同治理新格局；进一步压实定点医药机构自我管理主体责任，引导定点医药机构主动规范诊疗服务行为，从源头抓好规范提升；强化惩戒约束，保持打击欺诈骗保高压态势，构建全链条基金安全防控机制，坚决守护好医保基金安全。

沂水县医疗保障局

2026年1月27日

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