沂水县医疗保障局

2024年度法治政府建设情况报告

沂医保发〔2025〕1号

中共沂水县委、沂水县人民政府：

2024年，沂水县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神、党的二十届三中全会精神和习近平法治思想，全面贯彻落实党中央和上级部门关于法治政府建设工作各项部署安排，着力推进依法行政、强化严格执法，提升医保工作制度化、法治化、规范化水平，切实守护医保基金安全。现将法治政府建设情况报告如下。

一、2024年度工作情况

（一）聚焦理论武装铸魂，深入学习贯彻习近平法治思想

坚持高点站位，认真学习贯彻落实习近平法治思想，确保医保各项工作在法治轨道上运行。将习近平法治思想作为“第一议题”、党组理论中心组学习重要内容，深化法治学习，通过支部主题党日、固定学习日等活动，组织党员干部进行教育培训，形成领导带头、全员参与的学法氛围。深入开展党纪学习教育，4月份以来以学习贯彻新修订的纪律处分条例为契机，把党章党规党纪作为必学必修内容，引导党员干部学纪、知纪、明纪、守纪。2024年，开展党纪学习教育固定学习日27次，主题党日7次，警示教育会1次，实地教学1次，开展纪律专题培训1次。

（二）聚焦责任担当落实，认真履行推进法治建设第一责任人职责

主要负责人扎实履行推进法治建设第一责任人职责，认真谋划落实法治建设各项任务。高度重视，将履行推进法治建设第一责任人职责情况列入年终述职内容，主动加强法治学习，以上率下，将法治思维、法治方式融入医保工作各个环节。严格落实法治建设主体责任，将加强法治政府建设、提高行政执法能力纳入年度医保工作重点，定期组织研究医保法治工作，与业务工作同部署、同推进、同落实，确保法治建设各项工作任务落到实处、见到实效。班子成员认真履行“一岗双责”，牢记政治纪律和政治规矩，严格遵守中央八项规定及其实施细则精神，在日常工作中坚决不随意插手具体案件处理，不逾越法治底线红线。

（三）聚焦制度建设强基，不断提升行政执法能力和水平

将法治建设融入基金监管，坚持依法行政，推动形成医保基金有法可依、有法必依的法治监管机制。一是规范执法流程，健全公职律师制度，聘用法律顾问，在处理重大行政执法案件过程中，充分听取法律顾问意见；定期开展执法案卷评查，规范文书使用和制作，提高案卷制作质量。二是规范案件审核，对于重大行政执法案件，组织班子成员、科室负责人、法律顾问等进行集体会审，提高案件处置的科学性；强化法治审核，发挥法治审核监督作用，促进执法合法合规、程序正当。2024年，累计召开案审会议6次。三是规范执法行为，制定《全县深化整治违法违规使用医保基金专项行动实施方案》，采取多种方式，对辖区内所有定点医药机构实现监管全覆盖；建立健全基金监管信用体系，实施医保基金分级分类监管，对信用等级低的，加大稽核执法频次和力度。

（四）聚焦监管效能强化，保持打击欺诈骗保高压态势

以医保基金安全规范为目标，坚持源头预防、强化全程管理，筑牢“不敢骗、不能骗、不愿骗”的基金安全防线。一是围绕事前防范，突出政策宣讲，强化警示教育，定期组织定点医药机构开展基金监管与使用专题培训，2024年对所有定点医药机构开展2轮全覆盖宣讲；突出社会监督，选聘10名社会监督员，在所有定点医药机构公开监督电话，畅通投诉举报渠道。二是围绕队伍建设，加强行政执法培训，进一步提高执法人员专业素养和业务水平，2024年开展内部执法培训2次，参加相关部门组织的执法培训2次；完善“医保特派员”制度，推动机关干部“沉下去”，及时发现并纠正医疗机构违规诊疗行为，实现靠前监督；强化“医保明白人”培育，组织干部职工到稽核现场、执法一线、经办窗口等岗位接受锻炼，不断提高政策应用和审核监管能力。三是围绕智能监管，以大数据为支撑，充分发挥智能监控作用，用好事前提醒，逐步实现由事后监控向事中控制、事前提醒过渡，推动基金监管关口前移。2024年，审核智能监控疑点数据6348条，扣款48.83万元；审核DRG违规数据2877条，高标高套、低标准入院、过度检查等违规行为大幅降低，节约医保资金203.25万元，有效提高了基金监管效率和水平。四是围绕配合联动，建立府检联动工作机制，用好医保基金监管联席会议制度，加强部门协同监管，联合卫健、市场监管等部门开展联合执法，守好医保基金安全底线；立足惩处协同联动，建立行纪刑协同衔接制度，完善与派驻纪检监察组会商机制，确保纪检监察与行政执法无缝衔接。2024年，共处理定点医疗机构46家，追回医保基金356.76万元，拒付医保基金295.45万元；处理定点零售药店14家，追回医保基金4.52万元；办理行政处罚案件8起，罚款10.41万元，有力打击了欺诈骗保行为。

（五）聚焦经办效能提升，推动医保服务管理再上水平

坚持服务导向，认真落实全县优化营商环境工作要求，不断增强服务效能。巩固县-乡-村三级医保服务体系，对全县253家医保工作站点进行规范提升，让基层参保群众就近享受医保服务。持续推进高效办成一件事，将新生儿参保登记服务延伸到定点医疗机构，县内3家生育定点医疗机构已实现凭出生医学证明参保。纵深推进行政执法领域突出问题整治，集中整治医保领域涉企执法突出问题，加强清廉医院建设，打造法治化营商环境。开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治，举一反三，标本兼治，提升群众医保获得感。截至目前，发现问题已全部整改到位，7件民生实事任务全部落实到位。

（六）聚焦普法宣传增效，落实“谁执法谁普法”普法责任制

强化法治宣传教育，扎实推进普法工作，多层次、广覆盖开展普法宣传。坚持普法和执法相融合，将普法教育贯穿于执法事前、事中、事后全过程，通过开展法律培训、宣传宣讲等形式进行释法说理，提高定点医药机构和参保人员的法律意识和社会责任意识。成立宣讲团，扎实开展集中宣传和日常普法，充分利用宪法宣传日、民法典宣传月、医保基金监管集中宣传月、医保政策宣传月等重要节点，广泛开展集中宣传活动，推动医保政策下沉基层。2024年，大力开展“二进”活动，共计进机关21次，进企业7次，进基层62次，总宣讲场次95次，总覆盖8000余人；印制宣传材料38万余份，发放“医保政策一箩筐”宣传二维码凉扇1000份、海报10000份，进一步加大了宣传力度。

二、推进法治政府建设存在的不足和原因

2024年，县医保局虽然在法治政府建设方面取得了一定的成绩，但仍存在一些不足之处：

一是学法用法本领有待提高。部分人员对于法治学习浮于表面，学法用法不够积极主动，对法治建设相关的政策文件学习不够多、领会不够深，浅层化现象比较明显，学用结合不紧密，在实际工作中运用法治思维和法治方式解决问题的能力有待加强。

二是行政执法队伍素质有待提高。目前，全县共有900多家定点医药机构，监管面广量多，人员力量相对薄弱，需要进一步加强执法队伍建设。部分执法人员专业性不够强，对新出台的法律法规掌握不够及时，对医保政策的理解和应用存在滞后现象，影响了执法的权威性和有效性。

三是普法方式创新性有待提高。目前仍较多地依赖传统的宣传方式，对抖音、快手以及融媒体平台等新兴媒体的运用不够充分，缺乏创意和互动性。宣传不够精细，虽然已经宣传了居民医保政策，但仍存在“三多三少”现象，特别是在农村和偏远地区，普法宣传的力度和效果有待提高。

四是基金监管力度有待进一步加强。面对日益复杂的医保基金安全形势，虽然通过多种方式和手段来持续加强医保基金的监管工作，但在一定程度上仍存在监管盲区，需要进一步创新监管手段，提高监管效能。

三、2025年度工作打算

（一）提高学法用法本领。结合医保工作实际，制定年度学法计划，推动法治教育的常态化、制度化。创新学习方式，丰富学习内涵，强化法治思维和法治理念运用，不断提高学习的主动性。搭建学习平台，推进线下集中学习、线上自主学习等多种学习途径同步进行。坚持学用结合、学用相长，注重理论学习成果转化，不断提高党员干部履职尽责本领。

（二）创新普法宣传方式。全面贯彻“谁执法谁普法”普法责任制，坚持分级分类，紧抓关键对象学法用法。创新法治宣传方法，注重理论与实践相结合，既要运用海报、横幅、宣传明白纸等宣传资料做好线下宣传，又要运用新闻客户端以及各级融媒体平台等途径进行线上宣传。在做好日常宣传的同时，结合重要时间节点开展形式多样的法治宣传活动，发挥宣传主体作用，整合宣传资源，不断拓展法治宣传途径、平台和载体。

（三）规范行政执法行为。严格执行行政执法“三项制度”，规范执法程序和流程，确保公正文明执法。持续开展案卷评查，规范文书使用和制作，明确执法文书要点，做好案卷整理和归档工作。强化行政执法培训，增进与其他行政执法单位的交流学习，不断提高执法人员能力和水平。

（四）加大医保基金监管力度。深入开展整治违法违规使用医保基金专项行动，严厉打击欺诈骗保行为。以清廉医院建设为重点，压实定点医疗机构自我管理主体责任，严格医保基金使用，规范诊疗服务行为。进一步加强医保基金常态化监管，不断巩固“不敢骗”的高压态势、织密“不能骗”的监管网络、健全“不想骗”的长效机制。

沂水县医疗保障局

2025年1月17日

（此件公开发布）