沂水县医疗保险政策解读

一、执行全省统一的基本病种目录及认定标准。自2023年3月1日起，全市职工、居民门诊慢特病执行统一的《山东省基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》，规范使用门诊慢特病病种名称和病种编码，继续执行我市现行相关待遇政策规定。今后根据省里组织的专家论证进行动态调整病种目录。

我市原有病种规范后的门诊慢特病病种71种、门诊药品单独支付病种18种（见附件1）。其中，按省规定要求我市新增病种共4种，我市原有病种无法归并到全省基本病种目录和单独支付病种目录的过渡病种共15种，属于我市原有病种范围又属于全省单独支付病种目录的过渡期单独支付病种共8种。

二、逐步消化全省规定病种目录外的我市原有病种。对15种过渡病种，自2023年3月1日起不再开展新的人员资格认定, 之前已认定人员继续享受相关待遇至2024年12月31日止。统一过渡期结束后，超出省规定病种目录的相关费用，通过我市职工和居民普通门诊统筹制度等予以适当解决，并逐步探索由病种保障向费用保障过渡。

三、执行全省门诊药品单独支付病种目录。自2023年3月1日起，统一执行全省门诊药品单独支付病种目录，将省规定的18个病种所对应的国家谈判药品纳入单独支付范围（见附件2）。门诊药品单独支付病种的待遇支付政策为：职工医保、居民医保的年度累计起付线分别为600元、500元，起付线以上政策范围内费用报销比例分别为80%、70%,年度支付限额与住院年度支付限额合并计算。

按照“老人老办法、新人新办法”的原则，对8种过渡期单独支付病种的门诊慢特病病种，自2023年3月1日起待遇资格新认定人员享受门诊药品单独支付病种待遇，之前已认定人员继续享受门诊慢特病待遇。自2025年1月1日起，我市相关病种待遇资格认定人员全部执行全省统一的门诊药品单独支付病种及待遇标准。

［过渡期单独支付］50.溃疡性结肠炎［过渡期单独支付］51.克 罗恩病［过渡期单独支付］52.多发性硬化［过渡期单独支付］ 53.银屑病［过渡期单独支付］54.亨廷顿病［过渡期单独支付］

门诊特殊病病种：1.恶性肿瘤的门诊治疗2.骨髓增生异常 综合征3.血友病4.白血病5.再生障碍性贫血6.尿毒症透 析治疗7.严重精神障碍8.其他精神障碍9.组织或器官移植 （抗排异治疗）10.脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童康复治疗11.肺结核、肺外其他部位结核12.耐多药结核、广泛耐药结核13.神经系统良性肿瘤门诊 治疗［新增］14.血管支架植入术后抗凝治疗［过渡］15.多发性 骨髓瘤［过渡］16.法布害病［过渡期单独支付］17.脊髓性肌萎 缩症［过渡期单独支付］

门诊药品单独支付病种：1.银屑病2.中重度特应性皮炎3.肺动脉高压4.便秘型肠易激综合征（IBS-C）5.克罗恩病6.溃疡性结（直）肠炎7.脊髓性肌萎缩症8.亨廷顿舞蹈病9.多发性硬化10.遗传性血管性水肿（HAE） 11.C型尼曼匹克病12.肢端肥大症13.子宫内膜异位症14.黄斑病变15.戈谢病16.庞贝氏病17.法布雷病18.转甲状腺素蛋白淀 粉样变性心肌病

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